La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una técnica terapéutica no invasiva que utiliza pulsos electromagnéticos para modular la actividad neuronal. Utilizada principalmente en afecciones psiquiátricas y neurológicas resistentes al tratamiento, la EMTr se ha consolidado como una alternativa segura y eficaz a la farmacoterapia y la terapia electroconvulsiva (TEC). Sin embargo, para una aplicación clínica exitosa, es fundamental prestar especial atención a los pasos del protocolo , la duración de las sesiones y las medidas de seguridad .
1. Preparación previa al tratamiento
1.1 Indicación y selección de pacientes
Indicaciones principales : Trastorno depresivo mayor (aprobado por la FDA desde 2008), TOC (desde 2018) , dolor neuropático crónico (desde 2013) y ciertos casos de migraña y abandono del hábito de fumar.
Una evaluación clínica integral debe incluir historia psiquiátrica, revisión de la medicación y examen neurológico.
Las contraindicaciones incluyen :
Implantes metálicos en la cabeza o cerca de ella
implantes cocleares
Marcapasos o vías intracardíacas
Antecedentes de convulsiones, epilepsia, traumatismo craneoencefálico significativo, dispositivos combustibles (por ejemplo, sistemas DBS)
Los pacientes con ideación suicida activa, psicosis o deterioro agudo deben ser evaluados cuidadosamente y se debe priorizar la atención psiquiátrica de emergencia sobre la rTMS .
1.2 Consentimiento informado
Conversar:
Pasos y duración del procedimiento
Beneficios esperados y curso típico (por ejemplo, 20 a 30 sesiones durante 4 a 6 semanas)
Efectos secundarios: dolor de cabeza, molestias en el cuero cabelludo, efectos auditivos, riesgo poco común de convulsiones (~0,1 %)
Proporcionar pautas escritas sobre la conducta antes y después de la sesión, especialmente protección auditiva y precauciones relacionadas con las convulsiones.
2. Protocolo paso a paso
Paso 1: Determinación del umbral motor (MT)
La MT cuantifica la intensidad mínima del estímulo necesaria para obtener una respuesta muscular visible —típicamente una contracción del pulgar— al dirigirse a la corteza motora. Garantiza una dosificación personalizada (normalmente entre el 80 % y el 120 % de la MT).
Procedimiento:
Coloque la bobina sobre la corteza motora primaria (M1), contralateral a la mano dominante.
Administrar pulsos individuales, aumentando la intensidad hasta lograr el movimiento del pulgar en el 50% de ~10 estímulos.
Registrar MT; reevaluar semanalmente para asegurar una dosificación consistente
Paso 2: Localización de la región objetivo
Una vez que se determina la MT, los médicos localizan la región del cerebro relevante para la condición del paciente:
CPFDL izquierdo por depresión
Área motora suplementaria (AMS) para el TOC
CPFDL derecha para ansiedad/TEPT
Corteza motora primaria (M1) para el dolor
Regla de 5 cm : Muévase 5 cm hacia delante desde el punto activo del motor a lo largo del cuero cabelludo.
Método Beam-F3 : utiliza mediciones específicas del cuero cabelludo para localizar F3 (CPDL izquierdo) de manera confiable. Neuronavegación : orientación guiada por resonancia magnética con una precisión de ~2 mm y beneficiosa para la orientación basada en la conectividad.
Paso 3: Colocación de la bobina y configuración del paciente
El paciente se sienta erguido en una silla cómoda con apoyo para la cabeza.
Coloque un soporte de bobina o un brazo de neuronavegación para colocar la bobina de manera estable.
Asegúrese de que la bobina esté orientada y en ángulo para una estimulación específica.
Proporciona protección auditiva (atenuación ≥30 dB) debido al ruido acústico de la bobina
Paso 4: Parámetros de estimulación
Adaptado a la condición:
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Condición |
Frecuencia |
Intensidad (% MT) |
Pulsos/sesión |
Intervalo de trenes/descanso |
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Depresión |
10–20 Hz |
100–120% |
~3.000 |
4 s encendido, 26 s apagado (120 trenes) |
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TOC (AME) |
1 Hz |
100% |
~1.200 |
Continuo |
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Ansiedad/TEPT |
1 Hz |
100% |
~1.800 |
Continuo |
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Dolor crónico |
10–20 Hz |
90–100% |
1.500–2.000 |
5 s encendido, 10 s apagado |
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iTBS acelerado |
Ráfagas de 50 Hz en ritmo theta |
80–120% |
600–3000 pulsos |
2–10 min entre trenes |
Los intervalos entre trenes (ITI) deben ser ≥5 segundos en protocolos de alta frecuencia por seguridad.
Paso 5: Administración de rTMS
Verifique nuevamente la configuración: frecuencia, intensidad, número de pulsos.
Iniciar la secuencia de estimulación.
Observe la comodidad del paciente y la respuesta del cuero cabelludo.
Ajuste la posición de la bobina según sea necesario.
Vigilar eventos adversos (dolor de cabeza, malestar).
Después de la sesión, retire la bobina y vuelva a evaluar el MT semanalmente; registre los detalles de la sesión.
3. Duración de la sesión y curso del tratamiento
3.1 Duración de la sesión
rTMS clásica : 20–40 minutos debido a numerosos trenes + descansos entre trenes
Theta-burst (iTBS) : 3 a 5 minutos para un protocolo completo
TMS profunda (para TOC) : Aprox. 20 minutos por sesión
Protocolos acelerados : Múltiples sesiones por día (hasta 10/día), tiempo diario total ~30–60 min, durante 5 días
3.2 Frecuencia y curso del tratamiento
Curso estándar : Sesiones diarias entre semana (5/semana) durante 4 a 6 semanas; total 20 a 30 sesiones
TOC (EMT profunda) : 20 sesiones iniciales durante 4 semanas, seguidas de mantenimiento de 1 a 2 por semana; total típico ~36 sesiones
Protocolos acelerados : p. ej., SAINT: 10 sesiones de iTBS/día durante 5 días, con un total de 50 sesiones
Sesiones de refuerzo : 1 o 2 sesiones semanales o mensuales para prevenir recaídas.
4. Consideraciones de seguridad y avisos
4.1 Seguridad auditiva
La bobina emite fuertes ruidos de clic (≥130 dB(Z)); se requieren tapones para los oídos para el paciente y el operador.
4.2 Prevención de convulsiones
El riesgo de convulsiones es bajo (~0,1 %), pero la MT, la ITI y la exclusión de pacientes de alto riesgo (por ejemplo, con epilepsia) son fundamentales.
Evite combinaciones de estimulación de alta intensidad y alta frecuencia sin intervalos apropiados
4.3 Cuero cabelludo y confort neurológico
Son frecuentes los dolores de cabeza y las molestias en el cuero cabelludo, siendo suficientes analgésicos suaves.
Las almohadillas de enfriamiento o los analgésicos tópicos pueden aliviar las molestias.
4.4 Monitoreo del paciente
Observar si se presentan mareos, síncope o cambios de humor.
Mantener protocolos de emergencia en caso de convulsiones o arritmias.
4.5 Audición
Se recomiendan audiogramas basales y periódicos para regímenes prolongados.
4.6 Mantenimiento de la precisión de MT
Las reevaluaciones semanales de MT evitan variaciones de la dosis durante un tratamiento de varias semanas.
4.7 Limpieza operativa y seguridad electromagnética
Mantenga distancias seguras de los implantes electrónicos.
Siga las pautas del fabricante para la compatibilidad electromagnética.
4.8 Capacitación y documentación
Los técnicos y médicos deben completar programas formales de capacitación en rTMS
Los registros de sesión deben incluir parámetros, MT, ubicación de la bobina, duración y respuesta del paciente.
5. Monitoreo y mantenimiento post-tratamiento
5.1 Inmediatamente después de la sesión
Compruebe si tiene dolor de cabeza, mareos, entumecimiento y tinnitus.
Permita que el paciente descanse si ocurre algún efecto adverso.
Se recomienda no conducir durante ~30 minutos si está inestable.
5.2 Seguimiento del curso
Utilice escalas cuantificables: por ejemplo, HDRS, PHQ9, YBOCS, inventarios de dolor.
Revisiones semanales para rastrear la eficacia y los efectos secundarios.
Ajuste las sesiones, el protocolo o los refuerzos de mantenimiento según la respuesta clínica.
5.3 Planificación a largo plazo
Para quienes responden, considere el mantenimiento:
Sesiones semanales o quincenales inicialmente
Mensualmente a partir de entonces para minimizar el riesgo de recaída.
6. Protocolos especializados
6.1 iTBS acelerado
Ofrece un tratamiento rápido: 600 pulsos en aproximadamente 3 minutos por sesión , administrados varias veces al día.
El intervalo óptimo entre sesiones es probablemente de 50 a 60 minutos, aunque pueden ser suficientes de 10 a 30 minutos, dependiendo de la fisiología individual.
Los datos emergentes muestran tasas de remisión similares a las de los protocolos estándar
Requiere mayor intensidad de recursos (equipo, tiempo del médico).
6.2 TMS profunda para el TOC
Utiliza una bobina H para llegar a circuitos cerebrales más profundos (SMA, ACC).
La intensidad del estímulo y la posición de la bobina difieren de la clásica bobina en forma de 8 de la rTMS
7. Ejemplo práctico: Protocolo para la depresión
Día 1
Revisar la historia clínica; descartar contraindicaciones; obtener el consentimiento.
Ajuste la protección auditiva.
Medir MT: encontrar el punto caliente de la corteza motora para la contracción del pulgar.
Localice el DLPFC izquierdo a través del haz F3 o neuronavegación.
Administrar rTMS de alta frecuencia (10 Hz al 120 % MT; 3000 pulsos; 4 s encendido / 26 s apagado).
Semanas 1 a 6
Sesiones: lunes a viernes, ~40 minutos cada una.
Controles semanales de MT y evaluaciones de escala clínica.
Semana 7+
Evaluación de respuesta.
Si se logra la remisión: reducir gradualmente a un esquema de refuerzo (1 a 2 sesiones/semana durante 1 mes).
Si hay respuesta parcial: considerar la intensificación del protocolo o la adición de TMS/iTBS profunda.
8. Por qué funcionan estos protocolos
rTMS de alta frecuencia Mejora la excitabilidad cortical y la neuroplasticidad , mejorando los circuitos del estado de ánimo.
La estimulación de baja frecuencia reduce la hiperactividad en los circuitos de ansiedad (especialmente en la corteza prefrontal dorsolateral derecha).
La estimulación magnética transcraneal profunda altera las redes SMAACCOFC implicadas en el TOC.
La segmentación personalizada mediante neuronavegación y conectividad funcional mejora la precisión y los resultados.
iTBS aprovecha mecanismos similares a LTP, produciendo efectos terapéuticos rápidos con menos pulsos.
Resumen de los elementos clave del protocolo
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Elemento |
Detalles |
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Calibración MT |
Primer paso; garantizar la dosificación individualizada; reevaluar semanalmente |
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Sitio de orientación |
Utiliza Beam-F3 / regla de 5 cm / neuronavegación |
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Parámetros de estimulación |
Frecuencia, intensidad (80–120% MT), pulsos por sesión, ITI |
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Duración de la sesión |
20–40 minutos para rTMS; 3–5 minutos para iTBS; ~20 minutos para TMS profunda |
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Programa de tratamiento |
Diariamente (de lunes a viernes) durante 4 a 6 semanas; ahora se utilizan formatos acelerados |
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Prácticas de seguridad |
Protección auditiva, precauciones contra convulsiones, monitoreo de MT, personal capacitado |
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Escucha |
Evaluaciones semanales y controles de MT; observación posterior a la sesión |
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Mantenimiento |
Sesiones de refuerzo para un efecto sostenido |
