La afasia es un trastorno de la comunicación causado por daño cerebral, a menudo debido a un accidente cerebrovascular o un traumatismo, que afecta la producción del lenguaje, la comprensión o ambas. Afecta aproximadamente al 21-38% de los supervivientes de un accidente cerebrovascular, reduciendo significativamente su calidad de vida. Si bien la logopedia tradicional ayuda a algunos pacientes, muchos tienen dificultades para recuperarse, especialmente en etapas crónicas. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), una técnica de estimulación cerebral no invasiva, se ha convertido en un tratamiento complementario prometedor. Este artículo sintetiza los hallazgos clave de estudios recientes para explicar el funcionamiento de la EMTr, sus aplicaciones en diferentes tipos y etapas de afasia, y sus posibles beneficios.
¿Qué es la afasia?
La afasia se produce cuando se dañan las regiones cerebrales responsables del lenguaje, como el área de Broca (producción del habla) o el área de Wernicke (comprensión del lenguaje). Los tipos más comunes incluyen:
• Afasia de Broca (no fluida): dificultad para hablar con fluidez, con comprensión intacta.
• Afasia de Wernicke (fluida): habla fluida pero sin sentido, comprensión deficiente.
• Afasia global : deterioro grave en todas las habilidades del lenguaje.
La afasia crónica, definida como la persistencia de síntomas más allá de los seis meses posteriores a un ictus, plantea desafíos únicos. Las terapias tradicionales suelen producir avances mínimos, lo que impulsa a los investigadores a explorar intervenciones biológicas como la EMTr.
¿Cómo funciona la rTMS?
La EMTr utiliza bobinas electromagnéticas para administrar pulsos magnéticos a regiones cerebrales específicas. Las diferentes frecuencias producen efectos distintos:
• La rTMS de baja frecuencia (1 Hz) inhibe la actividad neuronal y a menudo se aplica al hemisferio no dominante para reducir la hiperactivación y restablecer el equilibrio.
• La rTMS de alta frecuencia (≥5 Hz) mejora la excitabilidad neuronal y generalmente se dirige al hemisferio dañado para fortalecer las redes lingüísticas residuales.
Por ejemplo, en la afasia de Broca, la rTMS de baja frecuencia puede suprimir los homólogos del lenguaje hiperactivos del hemisferio derecho, mientras que la rTMS de alta frecuencia podría aumentar la actividad en el lóbulo frontal izquierdo.
rTMS en el tratamiento de la afasia: estudios clave
1. Afasia crónica: intervenciones biológicas y EMTr
Duncan et al. (2020) revisaron terapias biológicas para la afasia crónica, incluyendo la EMTr. Observaron que, si bien los pacientes crónicos muestran una neuroplasticidad reducida, la EMTr combinada con logopedia puede mejorar los resultados. Por ejemplo, estudios con EMTr de baja frecuencia en el hemisferio derecho informaron mejoras modestas pero sostenidas en la denominación y la repetición de oraciones. Sin embargo, los autores enfatizaron la necesidad de protocolos personalizados, ya que la respuesta varía según la ubicación y la gravedad de la lesión.
2. Afasia de Broca subaguda: rTMS de baja frecuencia + logopedia
Gan et al. (2024) realizaron un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con ictus subagudo y afasia de Broca. Los participantes recibieron 10 sesiones de EMTr de baja frecuencia (1 Hz) en el lóbulo frontal derecho, combinadas con terapia del habla diaria. Tras cuatro semanas, el grupo activo mostró puntuaciones significativamente más altas en denominación, fluidez y comprensión auditiva en comparación con el grupo placebo. Cabe destacar que las mejoras persistieron en un seguimiento a los tres meses. Esto sugiere que la intervención temprana con EMTr durante la fase subaguda (de 7 días a 6 meses tras el ictus) puede mejorar la neuroplasticidad y acelerar la recuperación.
3. Afasia no fluente: protocolos de rTMS y resultados a largo plazo
Martin et al. (2009) exploraron la EMTr en la afasia no fluente (p. ej., la de Broca). Su protocolo consistió en 10 sesiones de EMTr de baja frecuencia en el lóbulo frontal derecho, seguidas de terapia del lenguaje inducida por restricciones (TLIR). Los resultados mostraron mejoras sostenidas en la precisión de denominación hasta 8 meses después del tratamiento. La resonancia magnética funcional reveló un aumento de la activación en el área motora suplementaria (AMS) izquierda, una región clave para la planificación del habla. Esto resalta la importancia de combinar la EMTr con terapia conductual intensiva para maximizar los beneficios.
4. Evaluación comparativa: rTMS inhibitoria vs. excitatoria
Ntasiopoulou et al. (2023) compararon protocolos de rTMS inhibitoria (baja frecuencia) y excitatoria (alta frecuencia) en la afasia posterior a un ictus. Descubrieron que la rTMS inhibitoria en el hemisferio derecho fue más eficaz para la afasia no fluente, mientras que la rTMS excitatoria en el hemisferio izquierdo mostró resultados prometedores para la afasia fluente. Por ejemplo, un estudio con rTMS de alta frecuencia en el área de Wernicke informó una mejor comprensión auditiva en pacientes crónicos, aunque los efectos fueron transitorios. Los autores enfatizaron la necesidad de enfoques personalizados según el tipo de afasia y la conectividad cerebral.
Mecanismos de acción
1. Reorganización hemisférica
Tras una lesión en el hemisferio izquierdo, el hemisferio derecho suele compensar, pero puede volverse hiperactivo. La EMTr de baja frecuencia inhibe la activación excesiva en el hemisferio derecho y promueve la recuperación de las redes lingüísticas residuales en el hemisferio izquierdo. Por ejemplo, Gan et al. (2024) observaron un aumento de la actividad del lóbulo frontal izquierdo en su grupo de EMTr, lo que indica un reequilibrio exitoso.
2. Neuroplasticidad y BDNF
La estimulación con EMTr puede aumentar la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), promoviendo así la remodelación sináptica. Diversos estudios han demostrado que la EMTr de baja frecuencia produce aumentos significativos en los niveles de BDNF, lo cual se correlaciona con mejoras en la función del lenguaje.
3. Reclutamiento en red
Martin et al. (2009) observaron que la rTMS combinada con CILT reclutó la AMS y el fascículo arqueado, vías esenciales para la producción del habla. Esto sugiere que la rTMS mejora la capacidad del cerebro para formar nuevas conexiones neuronales.
Desafíos y limitaciones
1. Heterogeneidad de la respuesta : No todos los pacientes se benefician por igual. Factores como el tamaño de la lesión, la cronicidad y la reserva cognitiva influyen en los resultados.
2. Momento óptimo : aunque los pacientes subagudos responden mejor, los pacientes crónicos pueden requerir sesiones más prolongadas o más frecuentes.
3. Variabilidad del protocolo : las diferencias en frecuencia, intensidad y regiones objetivo complican las comparaciones entre estudios.
4. Datos a largo plazo : la mayoría de los estudios informan efectos a corto plazo; se necesita más investigación sobre la durabilidad.
Direcciones futuras
1. Enfoques personalizados : las imágenes avanzadas (por ejemplo, fMRI) pueden identificar redes cerebrales individuales y orientar la focalización precisa de la rTMS.
2. Terapias combinadas : la integración de rTMS con terapia del habla, musicoterapia o realidad virtual puede sinergizar los beneficios.
3. Seguimiento a largo plazo : Estudios como el de Martin et al. (2009), que hicieron un seguimiento de los resultados durante 8 meses, deberían ampliarse para confirmar mejoras sostenidas.
4. Costo y accesibilidad : a medida que la rTMS se vuelve más ampliamente disponible, los esfuerzos para estandarizar los protocolos y reducir los costos son esenciales.
Conclusión
La EMTr ofrece un tratamiento complementario seguro y prometedor para la afasia, especialmente cuando se adapta a las necesidades individuales. Si bien persisten los desafíos, la evidencia de estudios como los de Gan et al. (2024) y Martin et al. (2009) demuestra su potencial para mejorar la recuperación del lenguaje, especialmente al combinarse con terapia. A medida que avanza la investigación, los protocolos personalizados de EMTr podrían revolucionar el tratamiento de la afasia, mejorando la calidad de vida de millones de personas en todo el mundo.
Referencias
1. Duncan ES, Pradeep AA, Small SL. Revisión de intervenciones biológicas en la afasia crónica. Ann Indian Acad Neurol. Septiembre de 2020;23(Supl. 2):S82-S94. doi: 10.4103/aian.AIAN_549_20. Publicación electrónica, 25 de septiembre de 2020. PMID: 33343131; PMCID: PMC7731673.
2. Gan L, Huang L, Zhang Y, Yang X, Li L, Meng L, Wei Q. Efectos de la EMTr de baja frecuencia combinada con terapia del habla y del lenguaje en la afasia de Broca en pacientes con ictus subagudo. Front Neurol. 30 de octubre de 2024;15:1473254. doi: 10.3389/fneur.2024.1473254. PMID: 39539660; PMCID: PMC11557360.
3. Martin PI, Naeser MA, Ho M, Treglia E, Kaplan E, Baker EH, Pascual-Leone A. Investigación con estimulación magnética transcraneal en el tratamiento de la afasia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009 Nov;9(6):451-8. doi: 10.1007/s11910-009-0067-9. PMID: 19818232; PMCID: PMC2887285.
4. Ntasiopoulou C, Nasios G, Messinis L, Nousia A, Siokas V, Dardiotis E. Estimulación magnética transcraneal repetitiva en la afasia post-ictus: Evaluación comparativa de protocolos terapéuticos inhibitorios y excitatorios: Revisión narrativa. Adv Exp Med Biol. 2023;1425:619-628. doi: 10.1007/978-3-031-31986-0_60. PMID: 37581835.
